卫生差异:为什么临床研究中包含和健康股权

健康差异

Nancy A.冬天,LCSW,CCRP

Elaine Wang,托马斯杰斐逊大学理学学士

文摘:本文内容由第一作者在2018年SOCRA年会上发表。188金宝网网址本文的目的是讨论在临床研究背景下的健康差异。临床研究的包容性开展可以减少偏见,改善结果,造福整个社会。本文描述了卫生保健和研究中不平等的历史、社会和文化指标及其后果。本文还提供了减少差异以促进研究中具有伦理包容性的做法的策略。

健康差异

健康差异是疾病,伤害,暴露以及获得医疗机会的差异,对人口产生负面影响1(表1).经历健康差异的人与没有经历健康差异的人受到不同的对待。健康状况有差异的人往往不被纳入临床研究,或在参与研究方面面临更多障碍。在临床护理中,即使有健康保险,健康状况不平等的人也可能得不到同等的治疗。健康方面的不平等可能造成消极后果,或对处境不利的人产生消极影响。因此,已经被社会边缘化的人可能更容易受到保健不足的影响,可能不太可能被纳入研究。由于地理位置不同,人们在健康方面可能存在差异,在农村环境和资源较少的社区影响更大。2美国的独特之处在于,它是一个高收入国家,但健康差距很大。3.

弱势群体

《联邦法规》将弱势群体定义为易受胁迫或不适当影响的研究对象类别,如儿童、囚犯、决策能力受损的个人以及经济或教育上的弱势群体(21CFR 56.111)。修订后的定义于2019年2月14日生效。对儿童、青少年和脆弱受试者进行研究的监管标准(45 CFR 46 Subpart D)与一般法规不同。合法授权的代表可以为这些人群提供知情同意。

历史、社会和文化的不平等

健康差异有历史、社会和文化原因。历史上,人们一直根据种族或文化背景、教育和社会经济地位等因素来看待个人。塔斯基吉研究(Tuskegee Study)就是这样一个例子,该研究对美国南部的非裔美国男性梅毒患者进行了纵向研究。1932年至1972.4研究参与者没有被告知他们被诊断为梅毒;当可用抗生素治疗时,却没有提供。在进行塔斯基吉研究时,南方的种族隔离法律和社会对健康差距的普遍接受使这项研究成为可能。作为对塔斯基吉研究的回应,贝尔蒙特报告发表了,该报告确立了自治、正义和慈善的伦理原则,以及保护参与人体受试者研究的人员的指导方针。5虽然有预防不道德的临床研究的规定,但在美国的研究中仍然继续发生健康差异。

术语“健康差异”和“弱势群体”是不可互换的术语。属于某个种族团体或具有低社会经济背景的人不一定是弱势群体的一部分。当看那个人的文化背景时,也许还有其他差距可以弥补,而不是只是试图将该人识别为弱势群体的一部分。有些人是弱势人口的一部分经历卫生差异;但是,并非所有弱势群体都经历了健康差异。

医学研究所(IOM)定义了13个经历卫生差异的人数:

  • 女性
  • 非裔美国人
  • Appalacian贫穷
  • 亚裔美国人
  • 长老
  • 移民和难民
  • 拉丁美洲/西班牙裔
  • 残疾人
  • LGBTQA这样社区
  • 美洲土著
  • 超重的人
  • 囚犯
  • 宗教少数派

IOM类别不是分层的,而不是刚性或独占的;根据他们的情况,男性也可能会遇到健康差异。妇女被认为是一个体验健康差异的人;这可能部分原因是经济环境。

国家少数民族健康和健康差异研究所(NIMHD)正在努力加强关于健康差异的研究、评估和报告,并了解健康差异的病因。关于保健差距和为减少保健差距的活动提供资金的对话一直在进行。然而,减少健康差距的挑战依然存在。NIMHD采取系统的方法来改进研究方法和开发干预措施,以减少健康差距,并从内部改变研究文化。这包括增加研究者发起的研究,将包括少数民族和文化背景不同的人,他们在历史上没有被纳入研究。国家少数民族健康和健康差异研究所网站对研究人员来说是一个有用的资源。6代表美国文化更广泛多样性的个人和社会团体将参与进来,以便所有利益相关者都能得到代表。

将不再像过去那样,以白人男性为唯一研究对象,并假定研究结果适用于所有人。弗雷明汉心脏研究表明,患有心血管疾病的女性与男性的心血管疾病表现不同。7直到1992年,食品和药物法律研究所和食品和药物管理局才表达了包括妇女作为研究参与者的重要性。8包容性研究包括全体人口,将获取信息,确定与全体公众有不同健康需求或健康状况的子群体。加强研究是一个动态的过程。

差异的研究

当研究人员在招募研究对象、发表论文和传播信息时,他们在进行研究时可能存在偏见。研究中确实存在差异和偏见。非裔美国人约占人口的12%,但他们参加的临床试验不到5%。9西班牙裔人群中差异甚至更大,占16%的人口尚未参加不到1%的临床试验。9造成这些差异的原因尚不清楚,但可能是招募包容性人群所需的额外成本或努力。也许由于关注快速登记,研究人员可能没有意识到他们在登记受试者时没有包容性。研究人员可以做一些事情来填补这些空白。否则,产生的一些研究数据不能推广到一般人群。

差异在研究中的表达

健康差异可以以不同的方式表达,包括内隐偏见(表2)。刻板印象是指根据以往的经验或对某些群体的刻板印象自动对个人进行分类。刻板印象的例子是假设某些种族群体擅长处理信息技术问题,金发女性不聪明,某些种族群体比其他种族更擅长体育运动,或者每个老年人都不知道如何管理技术。

内隐偏见是微妙的。它不像明显的种族歧视那样公开的,有意的行为。随着时间的推移,内隐偏见可能在研究人员没有意识到对一个群体的负面情绪的情况下出现。我们都受到出身家庭和社会地位的影响。有一种倾向是把性格相似的人固定下来。研究人员应该相互尊重,相信别人有能力,有能力。对于研究者来说,意识到自己对一个人或一个群体的先入为主的观念或隐性偏见是有益的。如果隐性偏见无法克服,最好远离这种情况。

当研究人员看到一个新患者时,可能会开始对具有对他们行为的期望的人们开始假设的趋势。他们可能会根据种族,族裔或社会特征归类为不同的人。在这些情况下,研究人员没有将人视为个人,而是作为基于比赛的先入为主的概念,性别,年龄或其他特征的分类群体的成员。

更多的歧视发生在体重上,而不是基于任何种族,宗教或其他因素。对于超重和肥胖的人,存在着隐性和显性的偏见和刻板印象。10.因此,超重或肥胖人员将产生不良的健康结果,并且更有可能面临慢性医疗条件的风险。超重和肥胖的人的刻板印象意味着医疗保健提供者倾向于希望首先要做一些关于他们的重量,然后提供干预措施。糟糕的健康结果成为一个自我实现的预言。

如果临床医生和研究人员质疑任何类型的歧视都是不可接受的观点,他们可以改变他们对临床护理和研究的方法,并影响他人的价值观和行为。在这一过程中,研究人员会发展出一些行为和假设,让他们以某种方式度过一生。这导致了决策过程中并没有平等对待每个人。

健康结果和健康差异

在健康结果方面存在许多差异(表3)。非裔美国母亲所生婴儿的死亡率是其他婴儿的1.5至3倍。11.非洲裔美国男性癌症率高于其他人,每10万人近600例。12.美国男性,尤其是青少年和70岁以上的男性,自杀的可能性是女性的四倍。13.尽管妇女在健康方面存在差距,但有人认为,生物因素有助于妇女的长寿和恢复力。14.

白人女性髋部骨折的发生率较高。然而,非裔美国妇女髋关节骨折后的预后较差,包括更多的活动受限和死亡率。在一项研究中,研究了符合医疗保险条件的骨质疏松髋骨骨折女性的临床结果,33%的白人女性接受了全面的骨质疏松筛查,而非裔美国女性只有5%。15日16与白人女性相比,卫生保健提供者不太可能推荐对非裔美国女性进行诊断性DEXA(双能x线骨密度仪)扫描。这项研究证实了健康差异对非裔美国妇女骨质疏松症的临床影响。由于这项研究,为了解决服务提供方面的差距,设计了一种预防临床护理模式来克服健康差距。建议进行预防性保健筛查;护理人员被提醒要为所有女性进行日常护理,不分种族。

亚裔美国男性住院患者急性心肌梗死死亡率最高。亚裔美国男性急性心肌梗死住院患者的死亡率高于非洲裔美国人、西班牙裔美国人和白种人。17.尽管这一发现在文献中有记载,心脏病专家和初级保健医生可能没有意识到治疗亚裔美国男性的额外风险因素。

影响导致较差的健康结果的决定的潜在因素必须得到解决。如果隐含的偏差是在某些种族类别或社会经济背景的人群中发生健康差异,那么这些患者人口中的结果不佳成为自我实现的预言。如果他们无法获得治疗,人们无法体验良好的健康结果。

虽然在某些社会,种族和文化群体中,卫生差异更有可能发生,但任何人都可以在卫生差距发生的情况下找到自己。例如,雇用并拥有健康保险以及没有身体或精神受损的良好社会支持制度的人有许多优势和资产利用。但是,如果同一个人失去了他/她的工作,私人保险,并且由于减少资源,那么向不同的社区移动并失去她/她的社会支持系统,然后他/她已被边缘化,更有可能体验健康差异。

流行病学因素

流行病学家可能会根据种族,性别,社会经济地位或健康状况等某些特征在基础上分类人口;然而,流行病学是数学,而不是个人的。从历史上看,公共卫生,人类学和人口遗传学已经确定基于比赛的群体(表4)。结果,开发了“易感性”的概念,疾病或疾病。医疗保健可用性的不平等可以在表征群体对病症,疾病或疾病的易感性方面发挥作用。研究人员必须开始认识到风险因素,暴露,环境和随后的残疾和疾病率之间的关系,然后根据包容性研究数据分析某些条件的普遍性。

美国国家人类基因组研究所将基因组医学定义为“一门新兴的医学学科,涉及使用个人基因组信息作为临床护理的一部分(例如,诊断或治疗决策)以及临床使用的健康结果和政策影响。”18.基因组医学侧重于识别可能需要不同治疗干预的亚组。基因组医学可以提供客观数据,用于告知有关卫生保健的决定。

在研究中,外部有效性涉及对相关人口的一致性概括。这与内部有效性不同,这表明该研究进行了准确。例如,如果我们在美国进行研究,打算从人口中捕获代表性样本,那么注册将与美国人口普查的种族人口统计学相似。准确性可能会研究社会中个人的种族构成及其在临床试验中的代表,例如注册15.9%的西班牙裔美国人,13.4%的非洲裔美国人,以及5.8%的亚洲人和其他不同背景的人。19.包括来自城市,农村和郊区的人员的研究将加强代表性样本并减少偏见。准确表示研究招聘中的研究人口将提供对实际人口普遍的结果。

在临床不确定性周期下,因为知道的越少,了解的就越少。20.因此,如果对患者群体知之甚少;过去从独家研究样本中获得的研究不能适应相同的效果。例如,在男性中进行的心血管疾病研究的结果不能推断为妇女。临床不确定性周期反对将不同种族和民族的人纳入研究。如果心血管疾病研究没有纳入任何非洲裔美国人,研究人员将无法了解心血管疾病是如何具体影响非洲裔美国人的。

减少研究差异的策略

必须减少研究中的差异。当赞助商和合同研究组织评估可行性的临床研究站点时,他们应该考虑询问该网站是否可以进行研究,但该网站是否有能力进行包容性研究。这意味着确保所选网站上的调查人员和工作人员没有强大的隐含偏见,可降低参加参与者的多样性。研究人员可以接受培训,以提高他们的文化意识,以了解如何更有效地与不同背景的人员参与。现场工作人员可能需要与当地领导人进行社区外联,以与多元化的研究人口进行互动或开发新的或不同的广告和招聘方法。

减少研究差异的策略包括认识到文化之间存在差异(表5)。研究人员有能力弥合这些差异。为了减少研究中的健康差距,研究团队内的良好同伴支持是必要的。弥合人与人之间的隔阂可能是一个令人不舒服的过程。了解人们不同的背景和文化,以及如何有效地与不同的文化经验互动,需要时间。那些指出同事偏见的人,将不如那些努力消除健康差异以提高研究质量的人有效。

经验、信仰、价值观和语言影响研究人员的感知和世界观,以及我们与他人和文化交流的方式。研究人员应该逐渐理解和认识到他们自己和他人的风俗、信仰和行为的影响。只要健康存在差异,就会有人知道他们没有得到平等对待。研究人员被认为比我们服务的许多人拥有更多的社会优势和更多的机会。具有社会文化优势的人可以在研究中发挥领导作用,对社会正义具有前瞻性。我们鼓励研究人员利用他们所接受的培训和教育,每天尽其所能做到包容。每个人都是不同的;他们作为研究参与者的经历是独一无二的,并受到研究人员在团队中的互动方式以及他们与研究参与者的沟通方式的影响。对研究人员来说,了解健康差异是很重要的。文化能力培训在改善研究团队成员的态度以防止偏见方面是有价值的。 This can help researchers to develop skills to recognize and promote equality in clinical research.


表1:对健康差异的描述

  • 疾病,伤害或暴露于暴力的发生差异
  • 获得医疗的机会不同
  • 对社会弱势群体的负面后果或影响
  • 体验健康差异的人得到不同的对待

表2:健康不平等的表现

  • 内隐偏见
  • 刻板印象
  • 殖民地心理
  • 制度化的种族主义
  • 性别偏见
  • 性取向
  • 卫生知识普及和口译质量
  • 跨文化交际

表3:健康结果的差异

  • 健康差异和体重:
    • 接受较差的人的人更倾向于:
      • 超重或肥胖
      • 暴露于慢性健康状况的危险因素
    • 超重和肥胖的人是刻板印象
    • 超重和肥胖的人有较差的健康结果10.
  • 健康差异、种族和性别
    • 婴儿出生于非洲裔美国母亲:
      • 死亡的可能性增加1.5到3倍
    • 非洲裔美国男性:
      • 癌症发病率很高,每10万人中有近600例11.
  • 自杀风险:美国男性自杀的可能性是女性的4倍13.
  • 骨质疏松症结果:
    • 白人女性髋部骨折的发生率较高,但非裔美国女性的预后较差
    • 33%的白人女性有骨质疏松症筛查,而非裔美国女性只有5%
    • 白人妇女正在早期筛查和诊断,这是非洲裔美国女性的两倍15日16
  • 住院患者急性心肌梗死结局:
    • 亚洲美国人的死亡率最高-7.2% - 即使他们只占3%的人口
    • 死亡率高于:
      • 非裔美国人(5.4%)
      • 西班牙裔(5.5%)
      • 白人(6.3%)17.

表4:流行病学和健康差距

  • 历史上,公共卫生、人类学和人口遗传学都是根据种族来确定群体的
  • 流行病学导致“倾向于”,疾病或疾病
  • 流行病学类别和欧洲和美国的分析通常与白人比较少数民族人口
  • 遗传、社会因素和群体间的差异对健康结果和治疗反应有影响
  • 描述性流行病学可以模拟危险因素、接触以及随后的残疾和发病率之间的关系

表5:减少研究中差异的策略

  • 在评估站点可行性时,努力确保纳入一个包容性的研究队列
  • 要认识到不同文化之间存在差异
  • 提供患者以患者为中心的文化主管的方法
  • 认识到研究人员的经验、信仰、价值观和语言影响认知和世界观
  • 识别和重视不同的海关,行为,通信样式,传统和家庭系统
  • 使研究具有包容性
  • 要认识到每个人都有自己独特的声音
  • 开发包容性研究团队
  • 使用社会心理学的方法来消除负面的刻板印象
  • 使用文化能力培训来改善员工态度并防止偏见

参考

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